Per arklių oftalmologinę apžiūrą akies ragenoje dažnai aptinkama sveikai ragenai nebūdingų įvairaus pobūdžio patologinių pakitimų, mokslinėje literatūroje apibūdinamų keratopatijos terminu.

Keratopatija skirstoma į opinę ir neopinę. Opinės keratopatijos priežastis dažniausiai būna trauminis veiksnys, lemiantis ragenos epitelio netekimą, predisponuojantį ragenos opos formavimąsi. Ragenos gijimo ir gydymo eigą dažnai pasunkina antrinė bakterinė ar grybinė infekcija.

Neopėjanti arklių keratopatija apibūdinama kaip lėtinės eigos ragenos patologiniai pakitimai, kai vyksta ląstelių infiltracija, vaskuliarizacija ir jaučiamas įvairaus laipsnio diskomfortas. Dažniausios tokių ragenos pakitimų priežastys – bakterinė, grybinė infekcija, navikinės ligos, parazitozės, pavyzdžiui, onchocerkozė, ragenos degeneraciniai pakitimai ir paties organizmo imuninio atsako sukeltas ragenos uždegimas.

Organizmo imuninio atsako sukeltas ragenos uždegimas mokslinėje literatūroje apibrėžiamas kaip imuninis keratitas. Šis terminas apima grupę ragenos patologijų tipų, kilusių paprastai dėl sveikos ir nereaktyvios ragenos pakitusio imuninio atsako. Ši ragenos liga siejama su autoantigeno, svetimo baltymo ar organizmo atpažinimu ragenoje, kai dėl kompleksinių ir tarpusavyje susijusių virsmų sukeliami ragenos imunoreaktyvumo pakitimai.

Imuninio keratito diagnostika

Imuninio keratito klinikiniai požymiai yra bendri ir nespecifiniai – varijuojančio laipsnio ragenos vaskuliarizacija ir edema, įvairaus laipsnio ir gylio uždegiminių ląstelių infiltracija, minimalus diskomfortas, nėra infekcinių veiksnių. Klinikinė imuninių keratitų išraiška varijuoja atsižvelgiant į pažeidimo lokalizaciją, chroniškumą ir sunkumą.

Dažniausia klinika – vienos akies ragenos paviršinės patologijos, galimi lengvo blefarospazmo požymiai, tačiau skausmo lygis žemas. Veislės, lyties predispozicijos nėra, liga dažniausiai diagnozuojama vidutinio amžiaus arkliams (apie 12 metų).

Diagnozuojama progresyvi / lėtinė (trunkanti ilgiau kaip 3 mėn.) neopėjanti ir (ar) pasikartojanti ragenos drumstis, nesukelianti diskomforto požymių. Atliekama rutininė oftalmologinė apžiūra, fluoresceino, bengalijos rožinio dažų aplikacija. Paimami mėginiai citologiniam, mikrobiologiniam, mikologiniam tyrimui, rečiau atliekama ragenos biopsija histopatologiniam tyrimui ar identifikuojami PGR mikroorganizmai ar virusai. Kartais pažeidimų aptinkama gana giliai ir be didelės intervencijos paimti mėginį yra sunku – tada gydymas remiasi ligos istorija, klinikine išraiška ir atsaku į terapiją.

Svarbu imuninį keratitą atskirti nuo ragenos absceso, juostinės keratopatijos, ragenos distrofijos, degeneracijos, keratouveito, eozinofilinio keratokonjuktyvito, nors pastarasis kartais priskiriamas imuninio keratito tipui ir gali paveikti abi akis.

Ligos gydymas

Prieš inicijuojant medikamentinį gydymą svarbu atmesti potencialius infekcinius veiksnius – dažniausia ląstelių infiltratų arklių ragenoje priežastis yra ragenos abscesai. Konservatyviai gydyti imuninį keratitą naudojami įvairūs preparatai ir jų kombinacijos.

Steroidiniai vaistai nuo uždegimo (SVNU). Tai empirinis pasirinkimas esant imuniniam keratitui. SVNU pasižymi poveikiu nuo uždegimo, imunosupresiniu, antiangiogeniniu veikimu. Ilgalaikis naudojimas predisponuoja antrinės infekcijos (bakterinės, grybinės), glaukomos, kataraktos ar sausų akių sindromo atsiradimą.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Vietiškai naudojamas bromfenakas, diklofenakas, flurbiprofenas. Tinkami esant mikroerozijoms, kai SVNU panauda kontraindikuotina. Pavieniais atvejais veiksmingi endotelitui gydyti.

Doksiciklinas – antibiotikas, pasižymintis specifiniu poveikiu nuo uždegimo, selektyviai imunosupresiniu veikimu. Naudojamas vietiškai, poveikis priklauso nuo pasiekiamos vaisto koncentracijos audiniuose, tačiau šio preparato veiksmingumas moksliniais įrodymais nėra iki galo patvirtintas.

Imunosupresoriai – tai kortikosteroidų alternatyva. Jie ne tokie toksiški, retesnis šalutinis poveikis. Naudojamas ciklosporinas, rapamicinas, takrolimuzas. Naudojami kaip lašai ir tepalai 0,1–0,2 proc. arba gamybiniai 1–2 proc. aliejiniai lašai.

Ciklosporinas A pasižymi ašarų gamybą skatinančiu poveikiu, mažina uždegimą, yra saugus naudoti esant opoms, nekeičia ragenos floros. Šalutiniai poveikiai neryškūs – vietinis sudirgimas, blefarospazmas, akies junginės hiperemija. Ilgesniam ir patogesniam veikimui dažniau pasirenkami ciklosporino A implantai – silikono matriksas, praturtintas lėto išsiskyrimo ciklosporino. Terapinis implanto poveikis pasireiškia per 30 dienų susidarius pakankamai ciklosporino koncentracijai audiniuose ir trunka nuo 36 iki 53 mėnesių.

Imuninio keratito tipai

Organizmo imuninio atsako sukeltos ragenos patologijos klasifikuojamos remiantis klinikine išraiška ir ligos progresavimu, uždegimo gyliu ir atsaku į imunomoduliacinę terapiją. Yra išskiriami keli imuninių keratitų tipai: paviršinis, stromos ir endotelitas.

Paviršinis imuninis keratitas. Dažniausiai identifikuojamas tipas imuninių keratitų grupėje. Kliniškai pasireiškia subepiteliniu, paviršiniu baltu ar kiek gelsvu ląstelių infiltratu, apsuptu nuo limbuso besišakojančiomis paviršinėmis kraujagyslėmis. Nebūdinga ragenos pigmentacija, skausmingumas, pažeidimo morfologija linkusi keistis – mažėti ir plėstis.

Šis keratitas gali pasireikšti ir kaip paviršiniai pavieniai arba daugybiniai taškiniai ragenos pažeidimai, apsupti ląstelių infiltratų. Ragenos vaskuliarizacijos laipsnis linkęs varijuoti – tai svarbu norint atskirti nuo virusų sukeltų keratitų (arklių herpes 2 ar 5 tipo viruso). Gydymas remiasi vietine SVNU ir imunomoduliatorių (ciklosporinas A) terapija. SVNU naudojami, kol visai išnyksta ligos klinikiniai požymiai, ir nutraukiami pamažu, o imunomoduliatoriai (ciklosporinas) naudojami visą laiką arba aplikavimai taip pat retinami. Praktikoje taikomos dvi chirurginio gydymo technikos:

• ligos pradžioje yra veiksmingi ciklosporino A implantai,
• geri rezultatai pasiekiami atliekant paviršinę keratektomiją.

Stromos imuninis keratitas. Šio tipo keratitas dažniausiai lokalizuojasi centrinėje, lateralinėje paracentrinėje ragenos dalyse. Matyti tankesni, labiau išplitę balti ar baltai gelsvi ląstelių infiltratai, ragenos edema, gilesniuose ragenos sluoksniuose nuo limbuso išsišakojančios kraujagyslės, augančios kiek tiesiau pažeidimo link nei paviršinio keratito atveju. Aktyviai fazei būdingas ekstensyvus ir tankus fibrovaskulinis atsakas ir edema, rečiau galimi žalsvos spalvos ragenos pigmentiniai pakitimai (lakūnos). Nors klinikinių požymių eiga dramatiška, bet dažniausiai neskausminga, tik gali susiformuoti pūslelių, kurios lems mikroerozijas.

Gydymas taip pat remiasi ciklosporinu ir SVNU. Klinikinis vaizdas pagerėja per 7–10 dienų, tačiau neretai būtina ilgalaikė terapija.

Chirurgiškai atliekama paviršinė keratektomija su akies junginės transplantacija yra ilgalaikis sprendimas – pašalinamas ragenoje esantis autoantigenas. Ciklosporino implantai taip pat neretai padeda suvaldyti uždegiminį atsaką.

Endotelitas. Tai rečiausiai diagnozuojamas imuninio keratito tipas. Klinika dažniausiai ūmaus pobūdžio, paveikiama viena akis – matyti ryški edema ventralinėje / ventrolateralinėje ragenos srityje ir įvairaus intensyvumo vaskuliarizacija, gali susiformuoti pūslelių, mikroerozijų, susiformuoti mineralų atsidėjimas ragenoje. Priekinėje akies kameroje pakitimų neaptinkama, endotelio ribose matyti ląstelių infiltratai.

Šio keratito atsakas į medikamentinį gydymą prasčiausias. Kombinuojama vietinė kortokosteroidų su imunomoduliatoriais terapija kartais neduoda atsako, bet gali prislopinti ligos progresavimą. Yra retų atvejų, kai vietiniai NVNU (bromfenakas, diklofenakas) sulėtina ligos progresavimą.

Geriausi rezultatai pasiekiami naudojant chirurginį gydymą – keratektomiją ir ragenos transplantaciją. Galimas ligos progresavimas – kraujagyslinio akies dangalo uždegimas (uveitas) arba glaukoma.